思考问题：

1、本病例的思考线索有哪些？诊断是什么？有哪些诊断依据？

2、本病的常见原因有哪些？其主要鉴别诊断有哪些？

3、本例患者应该如何处理？有何经验教训？

参考答案：

1、本病例的临床特点有：①本例患者为已婚、育龄妇女，有一次人流，一次宫外孕手术史，存在异位妊娠的高危因素；②有异位妊娠三联征即停经、阴道不规则流血、腹痛出现，并有面色苍白、头晕、口渴、出汗等休克症状；③体格检查：P：104次/分，贫血貌，下腹部肌紧张，压痛（＋），反跳痛（＋）, 妇科检查：宫颈举痛（＋）宫体中位，压痛（＋），反跳痛（＋），双附件未及明显包块，压痛（＋）；④后穹隆穿刺抽出1ml不凝血；⑤B超提示盆腔积血，左附件区可疑低回声包块；⑥尿hCG阳性，血βhCG：1787.7miu/ml。

根据病史、临床症状、查体及实验室检查结果，患者出现以停经，阴道不规则流血、腹痛为主要症状的症候群；血、尿hCG阳性，B超提示盆腔积血，左附件区可疑低回声包块；后穹隆穿刺抽出1ml不凝血；既往因“右输卵管妊娠”行右输卵管切除术；故本例患者诊断宫外孕可能性很大。患者有内出血，且出现面色苍白、头晕、口渴、出汗、心率加快、贫血等休克症状及体征，故考虑有失血性休克，处于休克早期。

2、异位妊娠常见病因有：输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生育技术、避孕失败等。本病主要需与下列疾病相鉴别：

3、本例患者诊断上高度怀疑宫外孕，且有失血性休克的表现，因此处理上应该是：在积极纠正失血性休克的同时手术止血及清除妊娠物。手术方式可行开腹，也可行腹腔镜下手术。考虑到患者疾病发生于停经2月余，估计为壶腹部妊娠流产可能性比较大，且患者已切除右侧输卵管，尚未生育；手术因尽可能采取保守性手术，以保留其生育能力。

实际该患者入院后及予全身麻醉下行急诊腹腔镜左输卵管开窗及盆腹腔积血清除术，术中见到子宫常大，外观未见异常，左输卵管壶腹部增粗3×2cm，右输卵管缺如，双卵巢未见异常；盆腹腔积血约1800ml。纵行切开左输卵管约5cm，见绒毛及胎囊样组织，钳夹出，送病检，电凝止血后清理积血块。术中输血400ml及血浆800ml。术后次日，患者呈贫血貌，查血常规示HB77g/L，再次输血400ml。术后第四天，复查HB103g/L，βhCG487.2miu/ml，术后恢复佳，伤口愈合好，拆线出院，随诊至βhCG正常。

从本例患者的诊断及处理上，我们可得到以下教训：异位妊娠误诊的原因主要是病史询问不详细，该患者出现停经及不规则阴道流血及直径2cm组织物排出，尿hCG阳性，B超未见妊娠囊时，应想到流产及宫外孕等可能。清宫术如未见绒毛组织，应送病理检查并行严密随诊；如能早期诊断，则可能可以采取药物治疗并获成功，从而可能避免手术及相关并发症发生，恢复期短，减少盆腔粘连，提高将来的妊娠率和生育率。清宫术后出现腹痛加重、阴道出血，更应警惕宫外孕的可能。一旦出现腹腔内出血体征，应及时处理，对于未产妇以及生育能力较低的需保留其生育能力的妇女尤为重要。